Enfermedades y Condiciones

Sarcoma de partes blandas

¿Qué es?

Se llaman sarcomas a los cánceres que aparecen en las partes blandas como músculos, tejido adiposo (grasa), nervios, cartílago, vasos sanguíneos. Los cánceres que aparecen en los huesos también se clasifican en sarcomas. Muchos sarcomas de partes blandas tienen un aspecto bastante carnoso. Las células que componen estas partes blandas podrían volverse cancerosas. Los científicos no comprenden las razones exactas por las que estas células de partes blandas se vuelven cancerosas, aunque podría haber varias anomalías genéticas asociadas con estos sarcomas de partes blandas así como los factores que se describen abajo.

En muchos casos, el tumor contiene células cancerosas que por alguna razón aún siguen viéndose como partes blandas normales cuando se observan bajo de un microscopio. El tumor recibe el nombre del tipo de la parte blanda a la que se parece. Por ejemplo, un sarcoma de partes blandas que se asemeja al tejido adiposo se denomina liposarcoma, mientras que un tumor que se parece al tejido fibroso se denomina fibrosarcoma. Si un sarcoma de partes blandas se parece a más de un tipo de partes blandas, su nombre reflejará esta compleja apariencia y recibirá el nombre de neurofibrosarcoma. Un sarcoma de partes blandas que no se asemeja a ningún tipo de tejido normal se denomina indiferenciado o no clasificado. Aunque no se forman en las partes blandas, los sarcomas que aparecen en los huesos se denominan osteosarcomas.

Aproximadamente el 60% de los sarcomas de partes blandas se desarrollan en los brazos y piernas, el 30% aparece en el tronco y el 10% en la cabeza y el cuello. En Estados Unidos, los sarcomas de partes blandas representan menos del 1% de todos los cánceres, pero casi el 7% de todos los cánceres se manifiesta en niños. En Estados Unidos, se diagnostican más de 8.000 nuevos casos por año. Aproximadamente el 20% se manifiesta en niños, mientras que la mayoría ocurre en adultos mayores de 55 años. Entre los niños, los sarcomas de partes blandas son dos veces más comunes en personas de raza blanca que en los afroamericanos.

Los sarcomas de partes blandas han sido asociados con varios factores del medio ambiente y biológicos incluidos:

  • Lesiones locales anteriores: los sarcomas de partes blandas se forman en áreas de tejido cicatricial debido a cirugías, quemaduras, fracturas o tratamientos con radiación.
  • Exposición a químicos: el riesgo de desarrollar sarcomas de partes blandas se incrementa en personas que han estado expuestas a ciertos agentes que causan cáncer (carcinógenos), particularmente los hidrocarburos policíclicos, amiento, dioxina y cloruro de vinilo. La exposición más dañina es con el cloruro de vinilo.
  • Enfermedades o condiciones: el riesgo de sarcoma se incrementa en personas con sistemas inmunes debilitados debido a la infección del VIH (virus de la inmunodeficiencia humana), un deficiencia inmune congénita (de nacimiento) o tratamiento con medicamentos que suprimen el sistema inmune. Un tipo particular de sarcoma, llamado sarcoma de Kaposi podría estar asociado con la infección del VIH, aunque no todos los casos están asociados con el VIH.
  • Los sarcomas son más comunes en personas con ciertos síndromes genéticos (hereditarios) particularmente el síndrome de Li-Fraumeni y la neurofibromatosis de tipo I. Estas enfermedades genéticas se caracterizan por la presencia de varios tipos de cánceres o sarcomas en una misma persona.

Los médicos han identificado aproximadamente 20 tipos diferentes de sarcomas de partes blandas en base a la apariencia de las células tumorales cuando se observan bajo de un microscopio. De estos, el rabdomiosarcoma es el caso más representativo de los otros 19 tipos combinados de sarcomas de partes blandas. Algunos médicos, por lo tanto, clasifican los sarcomas de partes blandas que se manifiestan en los niños en dos grupos distintivos: el rabdomiosarcoma y todos los demás tipos. Esta clasificación no se aplica a los sarcomas de partes blandas que afectan a los adultos.

Rabdomiosarcoma infantil: el rabdomiosarcoma es la forma más común de cáncer de partes blandas en niños y representa del 5 al 8% de todos los cánceres infantiles. Aparece generalmente en una de las siguientes tres regiones: cabeza y cuello, vías urinarias y órganos genitales o brazos y piernas. En aproximadamente dos tercios de los casos, el rabdomiosarcoma ocurre en niños de 6 años o menores. Menos frecuentemente, el rabdomiosarcoma aparece durante la etapa inicial y media de la adolescencia o, a veces, hasta la edad adulta. Observadas con un microscopio, las células del tumor del rabdomiosarcoma se asemejan a células musculares primitivas, similares a las células musculares inmaduras de un feto en desarrollo.

Las diversas variedades de rabdomiosarcoma se clasifican en base a diferencias sutiles en la apariencia microscópica del tumor. Las dos variedades más comunes, la embrionaria y la alveolar, representan al menos el 80% de todos los rabdomiosarcomas. En general, el rabdomiosarcoma embrionario tiende a ser un cáncer localizado que responde bien al tratamiento y pocas veces se disemina (hace metástasis) a otras regiones desde donde apareció; mientras que el rabdomiosarcoma alveolar tiende a ser agresivo y difícil de tratar. No obstante, todos los sarcomas de partes blandas tienen la capacidad de causar metástasis, aunque algunas variedades se propagan menos. La región más común de metástasis de los sarcomas es el pulmón.

Otros sarcomas de partes blandas (niños y adultos) muchos otros tipos de sarcomas pueden aparecer en los tejidos grasos, tejidos fibrosos, vasos sanguíneos, nervios, músculos lisos y tejidos en las articulaciones. Algunos de los tipos más comúnmente diagnosticados incluyen:

  • Fibrohistiocitoma maligno: este sarcoma se manifiesta en cualquier tipo de células inmunes primitivas llamadas histiocitos o en células que forman el tejido fibroso (conectivo). En las radiografías usualmente se observa como un área con destrucción ósea. Se manifiesta principalmente en adultos y afecta más a menudo a hombres que a mujeres. Típicamente comienza en los huesos largos de los brazos y las piernas, especialmente alrededor de las rodillas, y tiende a diseminarse rápidamente. Se desconocen las razones que causan la mayoría de los casos, algunos podrían desencadenarse por una condición ósea llamada enfermedad de Paget, otros podrían ocurrir después de una lesión ósea causada por la interrupción del suministro de sangre en el hueso, o podrían ser consecuencia del tratamiento con radiación por casos anteriores de cáncer.
  • Liposarcoma: este sarcoma tiene células que se parecen a la grasa. El liposarcoma tiende a originarse en los brazos, piernas o en el área cercana a los riñones y en la parte posterior del abdomen. En raras ocasiones se disemina, pero puede continuar apareciendo en el lugar donde apareció la primera vez, a pesar de haberse realizado una resección (extirpación parcial o total de un órgano). Esto se denomina recurrencia local y por lo general representa un nuevo crecimiento del tumor o crecimiento de células que no se reconocieron o no se extirparon adecuadamente en el diagnóstico inicial.
  • Sarcoma de Kaposi: este tumor comienza en la piel, boca o vías digestivas, o en las vías pulmonares. Se manifiesta 15 veces más a menudo en hombres que en mujeres. El tumor está formado por vasos sanguíneos y sangre, por eso se asemeja a un bulto o bultos de color rosado, violeta o azulado. Es común en hombres con VIH que no reciben tratamiento con medicamentos antivirales o con sistemas inmunes suprimidos después de un transplante de órgano y que también están infectados con el virus del herpes humano 8 (HHV-8). El HHV-8 es el virus que se considera responsable de desencadenar varios tipos de cáncer. El sarcoma de Kaposi también ocurre en hombres originarios de la región del Mediterráneo y de África que no tienen VIH.
  • Fibrosarcoma: las células de este tumor se perecen mucho a las células del tejido fibroso (conectivo). Los fibrosarcomas tienden a aparecer en los brazos, piernas o tronco en niños menores de 12 meses de edad.
  • Sarcoma sinovial: observadas bajo un microscopio las células de este tumor se parecen a las células que recubren las articulaciones. Este sarcoma está marcado por la presencia de un cambio en un cromosoma específico dentro de las células cancerosas. Según algunos especialistas en cáncer, el sarcoma sinovial es el segundo tipo de sarcoma más frecuente en niños. Tiende a ocurrir en cualquier rodilla o muslo de una persona menor de 30 años.
  • Neurofibrosarcoma: este tumor, también conocido como tumor de la vaina nerviosa, se parece a las células protectoras que normalmente recubren los nervios. El neurofibrosarcoma afecta más frecuentemente a las personas con una enfermedad llamada neurofibromatosis de tipo I, y por lo general aparece en el tronco y las extremidades.
  • Angiosarcoma: bajo un microscopio, este tumor se parece mucho al tejido de los vasos sanguíneos. Un angiosarcoma podría manifestarse prácticamente en cualquier región del cuerpo, especialmente en un músculo, piel, hígado, mama o hueso. Por lo general se manifiesta en adultos, en especial en aquellos con antecedentes de exposición al cloruro de vinilo. El tipo específico de sarcoma asociado con el cloruro de vinilo aparece en el hígado, denominado angiosarcoma hepático.
  • Leiomiosarcoma: las células de este tumor se asemejan mucho a las células del tejido muscular. Las células musculares lisas son aquellas que mueven los órganos huecos, como los intestinos al expulsar los alimentos. El leiomiosarcoma por lo general se forma en las vías gastrointestinales, en especial en personas con defensas inmunes debilitadas debido al SIDA u otras condiciones que desgastan el sistema inmune.
  • Tumor estromal gastrointestinal (GIST): estos son tumores formados en las vías gastrointestinales, considerados sarcomas y asociados con anomalías genéticas específicas. Más recientemente, se ha demostrado que la causa del cáncer se debe a una anomalía genética que conduce a la producción de una sustancia anormal. Hay un nuevo medicamento que neutraliza la anomalía genética y que puede conducir a mejoras y, en algunos casos, hasta detener y curar el GIST.

En adultos, el 40% de los sarcomas son fibrohistiocitomas malignos y el 25% son liposarcomas.

Síntomas

En la mayoría de los casos, algunas personas con sarcoma de partes blandas se quejan de un bulto nuevo, misterioso y persistente en alguna región del cuerpo, más frecuentemente en el brazo, pierna o tronco. Este bulto podría o no ser doloroso. En personas físicamente activas, el bulto a veces se confunde con una lesión relacionada con la práctica de deportes o actividades recreativas.

El rabdomiosarcoma que no afecta los brazos y piernas puede causar un bulto indoloro en la cabeza o cuello o puede causar otros síntomas que reflejan la ubicación del tumor. Por ejemplo:

  • En el ojo o el párpado: el rabdomiosarcoma puede hacer que el ojo sobresalga, que se inflame (hinche) un párpado o que haya parálisis en los músculos del ojo.
  • En los senos nasales: puede causar congestión u obstrucción nasal, a veces acompañado de secreciones nasales con pus o sangre.
  • En una área  profunda del cráneo: puede desgastar los huesos que protegen el cerebro y causar dolor de cabeza y náuseas a medida que el tumor crece hacia la superficie del cerebro.
  • En las vías urinarias y órganos reproductivos: pueden causar dificultad para orinar, sangre en la orina, constipación, un bulto o masa dentro de la vagina, flujo vaginal con sangre y mucosidad o un agrandamiento indoloro de un lado del escroto que afecta también el testículo.

Diagnóstico

Luego de revisar sus síntomas, su médico lo examinará minuciosamente prestando especial atención al bulto y al área alrededor del mismo. Luego, podrían tomarle una serie de radiografías. Generalmente, una tomografía computada (TAC) o una imagen por resonancia magnética (IRM) brindará una vista detallada del tumor. Su médico le pedirá análisis de sangre y orina básicos como parte de su evaluación médica general. Finalmente, necesitará una biopsia para confirmar el diagnóstico del sarcoma de partes blandas y para determinar la variedad específica de tumor. En algunos casos, es posible obtener una muestra de biopsia con una aguja, mientras que en otros podría obtenerse mediante cirugía. La muestra de tejido se procesa para que un patólogo pueda examinarla bajo un microscopio. Uno de los aspectos más importantes del análisis del sarcoma es su apariencia bajo el microscopio. El patólogo puede determinar cuán activo está el sarcoma calculando el número de células en división (mitosis) en las muestras. Estos cánceres con un gran número de mitosis tienen un pronóstico pobre y podrían requerir tratamientos más agresivos.

Si los análisis de diagnóstico muestran signos de tumor canceroso, su médico lo derivará a un centro médico que cuente con las instalaciones, el personal y la experiencia para tratar ese cáncer. Los exámenes para controlar si hay diseminación del cáncer podrían incluir radiografía de pecho, gammagrafía ósea, biopsia de médula ósea u otros exámenes. En la actualidad, a veces se realiza un examen llamado tomografía por emisión de positrones (TEP) para detectar en el cuerpo áreas de tejido que están creciendo, porque esto podría ayudar a identificar el tumor en expansión. La TEP es un examen es nuevo, por eso los médicos no tienen aún certeza de la magnitud del beneficio de la TEP para guiar el tratamiento del cáncer. No obstante, signos recientes sugieren que el uso de la PET junto con radiografías convencionales podría ayudar a detectar con precisión  la ubicación del cáncer.

Duración

El sarcoma de partes blandas continuará creciendo hasta que se le trate. Sin tratamiento apropiado, algunos sarcomas de partes blandas eventualmente se diseminarán a los pulmones, los ganglios linfáticos o a otras regiones del cuerpo. Es especialmente importante extirpar el sarcoma junto con el reborde de tejido sano como medida de seguridad. Los sarcomas pueden volver a aparecer en la misma región donde se extirparon; la probabilidad de volver a tener un sarcoma local podría disminuirse realizando una extirpación quirúrgica amplia al momento de extraer el tumor.

Prevención

No hay manera de prevenir la mayoría de los casos de sarcoma de partes blandas. No obstante, dado que la infección de VIH parece incrementar el riesgo de algunos sarcomas, usted podría reducir el riego evitando comportamientos que podrían conducir al contagio del VIH, como practicar sexo sin protección y consumir ilegalmente drogas intravenosas (se inyectan en la vena). Si es mujer, quedar embarazada a una edad avanzada podría ponerla en mayor riesgo de desarrollar sarcoma de partes blandas.

Si su ocupación lo mantiene expuesto a sustancias que pueden causar sarcomas de partes blandas, infórmese sobre los tipos de medidas de protección disponibles para reducir la exposición y respete esas medidas de manera consistente mientras trabaja. Si necesita más información sobre los tipos específicos de exposición o equipamiento protector específico, póngase en contacto con el Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional, NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health), que forma parte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos, CDC (U.S. Centers for Disease Control and Prevention).

Tratamiento

Una vez que su médico tiene certeza que usted tiene un sarcoma de partes blandas, el próximo paso será determinar la etapa del tumor, que clasificará el grado de propagación del cáncer. En la actualidad, se usan diversos sistemas:

  • La Comisión Conjunta Americana de Lucha contra el Cáncer (American Joint Commission on Cancer) determina la etapa según el grado del tumor (es una evaluación del grado de anomalía de las células tumorales y del grado de malignidad que podría tener el cáncer), tamaño del tumor y si los exámenes muestran diseminación del cáncer a los ganglios linfáticos o a los órganos distantes.
  • El Sistema de la Federación Francesa de Centros de Cáncer (French Federation of Cancer Centers system) se rige por la apariencia del tejido tumoral bajo el microscopio para predecir (con relativa precisión) la probabilidad de que el cáncer se haya diseminado  (metástasis), aún cuando otros exámenes no logren detectar si el cáncer se ha diseminado. Existe mucha probabilidad de que la metástasis pueden influir en el tratamiento recomendado para su caso.
  • El Sistema de Estadios de la Sociedad de Tumores Musculoesqueléticos (Musculoskeletal Tumor Society Staging System) asigna etapas al tumor en base al grado del tumor (la etapa está determinada por la apariencia del tumor bajo el microscopio), la presencia de metástasis y si el tumor se ha extendido más allá de la región donde se originó. Dado que los grupos de músculos del esqueleto se dividen en compartimientos individuales separados por “hojas” del tejido conectivo, cualquier crecimiento o diseminación más allá del compartimiento originario puede ser signo de que el tumor se está diseminando de manera agresiva.

Para la mayoría de los sarcomas de partes blandas, la cirugía es el tratamiento básico. Se extirpa todo el tumor, junto con un margen importante de tejido no canceroso que rodea al tumor. Esto se denomina extirpación amplia Después de la cirugía, el tratamiento generalmente depende del tipo de sarcoma, de la etapa del cáncer, de la ubicación del tumor, además de la edad y la salud general de la persona. El grado del tumor es especialmente importante porque a menudo es la clave para conocer la diseminación actual del tumor y su comportamiento posterior. Por ejemplo, los sarcomas de partes blandas de alto grado (sarcomas con área con células muy anormales y destrucción de tejido o con un gran número de mitosis) tienden a diseminarse a áreas distantes del cuerpo. Es menos probable que los sarcomas de partes blandas (sarcoma que, visto bajo el microscopio, se parece más a células normales) se diseminen, pero pueden volver a aparecer si no se los trata por completo.

Rabdomiosarcoma: si está localizado en un brazo o pierna y todo el tumor se extirpó quirúrgicamente, por lo general se aplica quimioterapia después de la cirugía. No obstante, si no se consigue extirpar quirúrgicamente todo el tumor, usualmente se aplica radiación y quimioterapia después de la cirugía. Tanto la quimioterapia como la radiación se usan para tratar el rabdomiosarcoma que se ha diseminado a otras áreas del cuerpo. En el ojo, el rabdomiosarcoma usualmente se trata con radioterapia y quimioterapia, sin extirpar el ojo. En el caso de rabdomiosarcoma en la vejiga o en el aparato genital femenino, podría aplicarse quimioterapia y radioterapia para achicar el tumor antes de realizar cirugía para que el cirujano pueda preservar tanto órgano afectado como sea posible.

Otros sarcomas de partes blandas: como en el caso del rabdomiosarcoma, el tratamiento opcional es la extirpación quirúrgica. Para los casos de fibrosarcoma, a menudo se aplica quimioterapia antes de la cirugía para achicar el tumor antes de extirparlo. En el caso del sarcoma sinovial, después de la cirugía se aplican tratamientos con radioterapia para destruir toda célula cancerosa restante. En el caso del angiosarcoma, que es particularmente difícil de tratar, algunos médicos prueban una combinación de quimioterapia y tratamientos con radioterapia.

Cuándo llamar a un profesional

Llame a su médico de inmediato si usted o algún miembro de su familia desarrolla un bulto o inflamación (hinchazón) persistentes en el cuerpo, especialmente en el brazo, pierna o tronco. Llame también a su médico si tiene síntomas inexplicables que podrían estar causados por un bulto en crecimiento con síntomas en la cabeza o el cuello. Es especialmente importante que un patólogo, especializado en sarcomas, confirme el diagnóstico de sarcoma. Dada las características relativamente raras y de los diferentes tipos de estos tumores, es muy importante un diagnóstico confirmatorio que incluya el grado del sarcoma y la tasa mitótica para elegir el tratamiento correcto. Algunos especialistas en patología están también realizando un análisis detallado de los genes que se encuentran en estos sarcomas que pueden ayudar en el diagnóstico en algunos de las variedades más indiferenciados.

Pronóstico

En general, el 75% de las personas con sarcomas localizados de partes blandas sobrevivirán al menos 5 años después del diagnóstico. Muchos sobreviven más tiempo siempre que el sarcoma puede ser extirpado por completo y el grado del tumor sea favorable. Las personas con sarcomas que se han diseminado, generalmente tienen un pronóstico más pobre, con una tasa de sobrevivencia de 5 años en el 20% o menos de los casos.

En niños con rabdomiosarcoma localizado, es posible ver tasas de sobrevivencias prolongadas de hasta el 90%, siempre que todo el tumor pueda extirparse quirúrgicamente. Si no es posible extirpar el tumor quirúrgicamente, la tasa de sobrevivencia disminuye, con una sobrevivencia prolongada de aproximadamente el 65% en niños si el cáncer no se ha diseminado, y una sobrevivencia prolongada del 20% en niños si el cáncer se ha diseminado. En general, los niños con rabdomiosarcoma embrionario responden mejor al tratamiento que aquellos con el tipo alveolar.

En adultos con rabdomiosarcoma, se calcula que la sobrevivencia prolongada es del 60% en adultos con tumores localizados menores de 5 centímetros de diámetro al momento del tratamiento. Las personas con rabdomiosarcomas más grandes o que se han diseminado a otras partes del cuerpo tienen una menor probabilidad de sobrevivencia de cinco años o más.

En el fibrohistiocitoma maligno, el Instituto Nacional del Cáncer, NCI (National Cancer Institute) informó una tasa de sobrevivencia del 59% en personas con tumores que pudieron extirparse por completo con cirugía después de aplicar quimioterapia. La tasa de sobrevivencia de 5 años es de aproximadamente el 60%. En personas con angiosarcoma, la tasa de sobrevivencia de 5 años es del 12%.

Ciertas proteínas en la sangre podría ayudar a pronosticar la agresividad del carcinoma de partes blandas. Estas proteínas, llamados factores de crecimiento, están sujetas a investigaciones actuales porque existe la esperanza de que podrían ser objetivos de tratamientos para el sarcoma de partes blandas. No existe mucho entusiasmo por tratar de entender más las causas de estos sarcomas ni tampoco que los hace crecer y hacer metástasis. Dado los hallazgos de la anomalía específica en los tumores GIST, los investigadores están evaluando las múltiples y complejas reacciones bioquímicas que ocurren en un sarcoma, y tratando de crear medicamentos nuevos que puedan bloquear las reacciones anormales. Este tipo de desarrollo de nuevas medicinas se denomina “terapia dirigida” donde se identifica la reacción química de la célula cancerosa; se está desarrollando un medicamento que afecta esa reacción; y se trata al paciente con este medicamento, que conduce a mejores resultados en el tratamiento. Hace solo algunos años, se pensó que este enfoque era poco probable; no obstante, en la actualidad se está usando para un tipo de sarcoma y varios otros tipos de cáncer.

Información adicional

National Cancer Institute, NCI (Instituto Nacional para el Tratamiento del Cáncer, NCI) U.S. National Institutes of Health Public Inquiries Office (Institutos Nacionales de Salud Pública de Estados Unidos) Oficina de información Building 31, Room 10A03 31 Center Drive, MSC 8322 Bethesda, MD 20892-2580 Teléfono: (301) 435-3848 Gratuito: (800) 422-6237 TTY: (800) 332-8615 Correo electrónico: http://www.cancer.gov/contacthttp://www.nci.nih.gov/

American Cancer Society, ACS (Sociedad Americana del Cáncer, ACS) 1599 Clifton Road, NE Atlanta, GA 30329-4251 Gratuito: (800) 227-2345 http://www.cancer.org/

American Academy of Pediatrics, (AAP) (Academia Americana de Pediatría, AAP) 141 Northwest Point Blvd. Elk Grove Village, IL 60007-1098 Teléfono: (847) 434-4000 Fax: (847) 434-8000 Correo electrónico: http://www.aap.org/visit/contact.htmhttp://www.aap.org/

American Society of Clinical Oncology (Asociación Americana de Oncología Clínica) 1900 Duke St. Suite 200 Alexandria, VA 22314 Teléfono: (703) 299-0150 Fax: (703) 299-1044 Correo electrónico: asco@asco.orghttp://www.asco.org/

American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS (Academia Americana de Cirujanos Ortopedistas, AAOS) 6300 North River Road Rosemont, IL 60018-4262 Teléfono: (847) 823-7186 Gratuito: (800) 346-2267 Fax: (847) 823-8125 http://orthoinfo.aaos.org/

American Academy of Otolaryngology – Head Neck Surgery (Academia Americana de Otolaringología – Cirugía de Cabeza y Cuello) One Prince St. Alexandria, VA 22314-3357 Teléfono: (703) 836-4444 http://www.entnet.org/

American College of Oral & Maxillofacial Surgeons (Colegio Americano de Cirujanos Bucomaxilofaciales) 1710 Route 29 Galway, NY 12074 Teléfono: (518) 882-6729 Gratuito: (800) 522-6676 Fax: (518) 882-6730 Correo electrónico: acoms@smithbucklin.comhttp://www.acoms.org/

American Urological Association (Asociación Americana de Urología), 1000 Corporate Blvd. Linthicum, MD 21090 Teléfono: (410) 689-3700 Gratuito: (866) 746-4282 Fax: (410) 689-3800 http://www.urologyhealth.org/

American Foundation for Urologic Disease (Fundación Americana para la Enfermedad Urológica), 1000 Corporate Blvd. Suite 410 Linthicum, MD 21090 Teléfono: (410) 689-3990 Gratuito: (800) 828-7866 Fax: (410) 689-3998 Fax: (410) 689-3998 http://www.afud.org/

American College of Obstetricians and Gynecologists (Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos) P.O. Box 96920 Washington, DC 20090-6920 Teléfono: (202) 638-5577 http://www.acog.org/

Última revisión: 2007-03-19T00:00:00-06:00

Última modificación: 2007-08-22T00:00:00-06:00

Fuente: Copyright © 2007 por Harvard University. Todos los derechos reservados. Usado con el permiso de Staywell.

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