Además de ofrecerte cobertura médica a pesar de una condición preexistente (y sin cobrarte más por ello), bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés), todos los planes de seguro en Estados Unidos deben cubrir un conjunto de beneficios esenciales a partir de enero de 2014. ¿Sabes en qué consiste esta Cobertura Básica?
Desde que se firmó la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio en marzo del 2010, se han venido implementando cambios, específicamente en el área de los seguros médicos, de los que quizás hayas leído o escuchado a través de los medios de comunicación. Si eres ciudadano o residente legal, es posible que tú o tu familia ya estén obteniendo beneficios de algunos de ellos, como por ejemplo: la posibilidad de cubrir a tus hijos hasta los 26 años bajo el plan familiar, la cobertura total (sin copago) de ciertas pruebas de control (mamografías y el Papanicolau para las mujeres), visitas “saludables” al pediatra para los niños, revisiones del colesterol y de la presión arterial sin costo adicional para el paciente, así como vacunas contra la influenza (la gripe) para los niños y los adultos, ya sea a través de los seguros privados o del Medicare.
Pero a partir de enero del 2014, se pondrán en vigor muchos otros cambios para el beneficio y la protección de los pacientes. Presta atención: a partir de esa fecha, todos los planes de salud deben ofrecer un mínimo de beneficios esenciales, o cobertura básica, no importa si tienes seguro a través de tu empleador, si lo has comprado directamente a una compañía de seguros o a través de un agente, o si piensas adquirirlo a través de los nuevos Mercados virtuales de Seguros de tu estado o del gobierno federal.
Esta Cobertura Básica, establecida por la ley, consiste en los siguientes servicios:
- Servicios para pacientes ambulatorios (aquellos que el paciente recibe sin necesidad de ser admitido en un hospital)
- Servicios de emergencia
- Servicios de hospitalización
- Servicios de maternidad y neonatales (antes y después del nacimiento del bebé)
- Servicios de salud mental y abuso de sustancias/adicciones (se incluyen los tratamientos para la modificación de la conducta, como la psicoterapia y la asesoría)
- Medicamentos por receta
- Servicios de terapia física, ocupacional y de lenguaje. Estos servicios ayudan al paciente a recuperarse después de una lesión, cirugía, o condiciones como apoplejías o accidentes cerebrovasculares, o debido a otro problema de salud a largo plazo. La cobertura incluye las visitas de los terapistas y los equipos médicos que el paciente necesita, como una silla de ruedas, por ejemplo.
- Servicios de laboratorio
- Servicios de pediatría: incluyen todos los servicios esenciales, así como cuidado dental y visitas al oftalmólogo
- Servicios de control de enfermedades crónicas, como el asma o la diabetes
- Servicios preventivos para los adultos y lo niños (sin copago aunque no hayas cubierto todavía el deducible anual. Eso sí, debes recibir los servicios de un proveedor de la red. (Si tienes un médico de cabecera, él o ella podría no ser parte de esa red. Lo mismo podría suceder con el hospital al que estás acostumbrado)
A partir de enero, las personas deben tener un seguro médico que ofrezca Cobertura Básica, o tendrán que pagar una multa.
Además de estos servicios básicos, todos los seguros deberán ofrecer al paciente Derechos y Protecciones. Entre ellas:
- Cobertura de condiciones preexistentes
- Eliminación de límites de cobertura vitalicios (de por vida)
- El seguro no podrá cancelar tu póliza arbitrariamente
- Tendrá que ayudarte a entender tus beneficios y los costos bajo el plan que escojas
- Podrás seleccionar tu propio médico (en ciertos casos tendrá que ser dentro de la red, en otros puedes seleccionar a tu propio médico)
- Tendrás derecho a apelar decisiones en cuanto a tu cobertura
Muy importante: debes tener en cuenta que hay excepciones y estas son los planes de “derechos adquiridos” (o “grandfathered”). Este término se refiere a planes de seguro que existían antes del 23 de marzo de 2010, fecha en que se firmó la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Estos seguros no están obligados a cumplir con todos los requisitos de la ley. Estos seguros pueden seguir inscribiendo a las personas, aún después de esa fecha, sin perder su condición de “derechos adquiridos”. Así que si tienes un seguro de este tipo a través de tu empleo o compraste una póliza individual después del 23 de marzo del 2010, debes averiguar qué cubren y qué no cubren, ya sea directamente con el seguro o a través de tu empleador.
A grandes rasgos, te explicamos lo que estos planes de “derechos adquiridos” están obligados a hacer o no bajo la ley:
Lo que sí tienen que hacer:
- Tienen que eliminar los límites de cobertura vitalicia
- Tienen que eliminar las cancelaciones arbitrarias en caso de que te enfermes
- Tienen que cubrir a los adultos jóvenes hasta la edad de 26 años
- Tienen que proporcionarte un resumen de beneficios y cobertura que resulte fácil de entender
Lo que NO tienen que hacer:
- No están obligados a cubrir servicios preventivos
- No tienen que garantizarte el derecho de apelación
- No tienen que garantizar tu selección de tu propio médico
- No van a tener la misma responsabilidad en cuanto al aumento excesivo de las primas del seguro que tienen los seguros nuevos (que tiene que justificar aumentos en sus tarifas por arriba de 10% antes de aumentar sus pólizas)
Pero además, si tienes una póliza INDIVIDUAL de un plan de seguro con derechos adquiridos (o sea, la compraste por tu cuenta, no a través de tu empleador), el seguro no está obligado a cubrirte si tienes una condición preexistente y puede ponerle límites vitalicios a la cobertura (es decir, solamente te cubre hasta una cantidad determinada de dinero en toda tu vida).
Por esa razón es muy importante que te informes si el seguro que tienes es de “derechos adquiridos” o no, y qué cobertura ofrece. Recuerda que los seguros establecidos después del 23 de marzo del 2010 y todos los ofrecidos en el Mercado de Seguros tienen la obligación de cumplir con todos los requisitos de la ley.
Con seguridad tendrás dudas y muchas preguntas. Es normal ya que la ley es extensa y hay mucha información con la que todos debemos familiarizarnos poco a poco. Habrá muchos que intenten aprovecharse de la confusión y de la falta de información para sacar ventaja o ganancia. No te dejes engañar. Familiarízate con los cambios de la ley visitando la página web en español www.cuidadodesalud.gov. Si prefieres, hay un teléfono disponible las 24 horas al día al que puedes llamar con tus preguntas y tus dudas y es el 1-800-318-2596 (allí te ofrecen ayuda en español).
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