Comparte este artículo:

En los Estados Unidos hay muchos tipos de seguro médico que pueden resultarte complicados de entender en el momento en que estás tomando una decisión al respecto. En Vida y Salud te explicamos en qué consisten los diferentes seguros y qué limitaciones presentan. 

Cuando se compra un seguro de salud tienes que entender qué compras. La mayoría de las pólizas tienen algunas limitaciones, ya que podrían cubrir un determinado tipo de tratamientos, exámenes o estudios y visitas al doctor. En ocasiones podría suceder que ciertas medicinas no estén cubiertas  por tu plan, y entonces tendrás que sacar de tu propio bolsillo para cubrir ese gasto. Te invito a que hagamos un recorrido por los tipos de seguro principales.

Pero primero, quisiera aclararte qué significan dos palabras con las que te vas a encontrar muy a menudo: Co-pagos (en inglés, co-payment) y deducibles (en inglés, deductibles)

Co-pagos: Se usa para referirse a la cantidad que es necesario pagar por el asegurado (además del deducible) antes de que el seguro de salud pague. Algunos planes que ofrecen los seguros de salud permiten que el asegurado tome ventaja de ciertos servicios (visitar al doctor) sólo con el co-pago y antes de llegar al deducible. Por ejemplo, cuando vas al doctor para que te haga un examen regular, le debes pagar, por poner un ejemplo , 10 dólares por la visita.

Deducibles: Se refiere a la cantidad de dinero que el asegurado necesita pagar antes de poder usar los servicios que ofrece su póliza de seguros. Por lo general, es una cantidad al año. Algunas pólizas permiten usar ciertos servicios antes de alcanzar la cantidad del  deducible.

Ahora sí, volvamos a los tipos de seguros de salud.

  • Fee-for-Service: [En español podría traducirse como “tarifa por servicio”] Fue el primero que existió y durante los años 80, la mayoría de la gente tenía este tipo de seguro.  Con este sistema, la gente tenía la libertad de elegir al doctor que quisiera y pagaba muy poco de su bolsillo, ya que la mayor parte de los gastos los cubría el sistema. Los médicos podían ordenar exámenes, enviarte o recomendarte a otro doctor (a un especialista) u hospitalizar a un paciente sin muchos trámites ni preguntas. Además, recibían su pago oportunamente. Este sistema dejó de ser popular puesto que incrementó el costo de los servicios médicos de una manera preocupante (al parecer mucha gente iba a especialistas sin necesidad), lo cual incentivó a buscar otras maneras de prestar un buen servicio controlando sus costos. Entonces nació el sistema conocido como “Managed Care” (En Español podría traducirse como Plan de Atención Médica Administrada).
  • Managed Care:  [“Plan de atención médica administrada”] Este sistema tiene como objetivo el mantener bajo control el uso de los recursos médicos y el evitar que cualquier compañía que proporciona los servicios de salud influencie el costo o la calidad de los servicios que presta. Uno de los puntos que ha causado más controversia, es que con este sistema, los usuarios no pueden elegir el médico que desean, deben elegir de una lista predeterminada, y además, hay un número limitado de servicios que se pueden solicitar. La ecuación es así: mientras menos restricciones haya para los usuarios, más caro va a resultar el seguro y viceversa. Por ejemplo, si crees que necesitas ir al hospital, tu compañía de seguros debe aprobar tu ingreso antes, una vez que se aseguran de que sí lo necesitas. Si vas al hospital sin este visto bueno, es probable que tengas que pagar la cuenta del hospital. Pero los médicos y hospitales también tienen restricciones con este sistema. Algunos dicen que el hecho de que constantemente se esté “monitoreando” el costo de los servicios que prestan, hace que la presión financiera afecte la calidad del servicio que pueden darte y hasta el tiempo que te dedican durante la consulta.
  • Health Maintenance Organization (HMO): [En Español representa una organización del cuidado administrado de la salud]. Conocido como HMO, este tipo de seguro es un plan de salud prepagado. El HMO elige un grupo de médicos y hospitales con los que firma un contrato para la prestación de servicios. Como miembro de un HMO, pagas una cuota básica mensual o póliza mensual. Por este dinero recibes a cambio atención médica para ti y tu familia que incluye visitas al médico, atención de emergencia, hospitalización y cirugía cuando son necesarios y exámenes de laboratorio, entre otros. Por lo general, si perteneces a un HMO debes limitar tus opciones a elegir médicos y hospitales que han sido contratados por ese HMO para prestar servicios. Es probable que por cada visita al médico o visita a al sala de emergencia, tengas que pagar una pequeña cantidad o co-pago que varía entre 5 y 25 dólares. La ventaja de tener un HMO es que el costo médico es más bajo y más predecible que otros tipos de seguro.
  • Preferred Provider Organization (PPO): [En Español podría traducirse como organización de proveedor preferido]. Son una red que funciona de manera similar al HMO, con la diferencia de que puedes salirte de la red (por ejemplo para ir al médico de tu preferencia aunque no pertenezca a la red) si pagas una cuota más alta. La desventaja, es que te cuesta más dinero, pero la ventaja, es que tienes muchas opciones de dónde elegir médicos y hospitales.
  • Point-of-Service (POS): [En Español podría traducirse como punto de servicio] Este plan de cobertura médica es una mezcla que combina una red parecida a la del HMO con la libertad de elegir a cualquier doctor fuera de esta red. Si te quedas dentro de la red pagas co-pagos y si te sales, pagas un alto deducible además de el pago básico o póliza.
  • Indemnity plan: [En Español podría traducirse como plan de indemnización] Este plan no cuenta con una red de proveedores. Tiene mucha libertad porque puedes ir a cualquier médico u hospital, pero por eso mismo, la compañía de seguros no puede controlar los costos. Esto quiere decir que pagarías deducibles muy altos.
  • Cuenta de ahorros de salud (Health savings account): son cuentas que te permiten ahorrar cierta cantidad de dinero que puedes deducir de tus impuestos siempre y cuando la gastes para cubrir costos relacionados con salud.
  • Cuenta flexible para gastos (flexible spending account): este tipo de cuentas son determinadas por los empleadores para ayudar a cubrir gastos médicos. Funciona así: se deduce una cierta cantidad del cheque mensual del empleado, libre de impuestos para cubrir los gastos que surjan de alguna necesidad médica como servicios no cubiertos o dinero que hay que pagar del propio bolsillo. Algunos empleadores contribuyen a estas cuentas con un porcentaje y fijan un límite de dinero para invertir. Además, el empleado pierde el dinero si no lo ha gastado al finalizar el año.

Antes de elegir un seguro de salud, ten en cuenta todos estos factores. Si tienes dudas, puede haber personal en tu trabajo o  agentes de seguros que te pueden ayudar a entender cuál es el seguro que más te conviene a ti y a tu familia. Es una de las decisiones más importantes de tu vida.

Además, recuerda que si no obtienes un seguro, podrías tener que pagar una multa. Quizá califiques con las opciones de cobertura médica para personas de bajos ingresos para Medi-Cal o Medicaid, puedes obtener información en una agencia de departamentos humanos de tu localidad. Si vives en California puedes obtener información en www.CoveredCalifornia.com/es, en el resto del país visita https://www.cuidadodesalud.gov/es/

También puedes visitar el intercambio de seguros médicos de tu estado. En California puedes ir a www.CoveredCA.com/es o llamar al 1-800-300-0213. Los centros comunitarios de salud en tu comunidad podrían ayudarte a tener acceso a servicios médicos si no calificas para un programa de cobertura de salud, en California podrías encontrar un centro de salud enwww.californiahealthplus.com

 

Imagen © iStock / Izabela Habur

Comentarios